Załącznik nr 4
do Regulaminu otwartego konkursu ofert
 na realizację zadań publicznych Województwa Małopolskiego 
w dziedzinie kultury w 2015 r. pn. ”Małopolska. Nasz region – Nasza szansa”

………………………………………………………………………….
pieczęć firmowa lub pełna nazwa jednostki prowadzącej zadanie

OŚWIADCZENIE 
dotyczące zakresu prowadzonej nieodpłatnej i odpłatnej działalności pożytku publicznego oraz prowadzonej działalności gospodarczej 

I. W ramach działalności nieodpłatnej pożytku publicznego podmiot realizuje następujące zadania:

1.	……………………….
2.	……………………….
3.	……………………….

II. W ramach działalności odpłatnej pożytku publicznego podmiot realizuje następujące zadania:

1.	……………………….
2.	……………………….
3.	……………………….

III. Podmiot prowadzi działalność gospodarczą w następującym zakresie:
1.	……………………….
2.	……………………….
3.	……………………….

Kraków, dn. ..................................                              ...............................................................
pieczęcie i podpisy osób upoważnionych